Forskningsseminar 2011

Oplæg af: Peter Junker, professor, overlæge, dr. med., Reumatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital.

Den traditionelle ”tæppebombning” af de sygdomskæder, som medfører uoprettelige skader på vævet, er afløst af en mere målrettet indsats og dermed færre bivirkninger.

- Bindevævssygdommene er grundlæggende vanskelige at håndtere, men som læge bør man være opmærksom på, at en kompleks sygdomspræsentation med symptomer og fund fra flere forskellige væv og organer kan vise sig at være en af bindevævssygdommene.

Med disse ord indledte professor, overlæge, dr. med. Peter Junker sin gennemgang af en række af de dominerende kendetegn ved bindevævssygdommene

- Har man f.eks. udelukket, at en patient med feber har en infektion, skal man overveje, hvilke andre sygdomme der kan medføre denne febertilstand. I mange tilfælde vil det vise sig at være en bindevævssygdom.

- De fleste bindevævssygdomme kan kendes ved, at der er smerter i bevægeapparatet. I nogle tilfælde ses bløddelshævelse, i mange tilfælde ses udslæt på huden og hos de allerfleste er der forhøjet blodsænkning. Sygdommene udvikler sig ofte gradvist.

- Når vi skal forstå sygdommenes karakter – brede i deres kliniske udtryk og dynamiske i deres forløb – er det nyttigt at se på de sygdomsmekanismer, der ligger til grund for disse sjældne sygdomme, sagde Peter Junker.

Ud over inflammation ses ofte et element af karsygdomme, som kan være inflammatorisk.

Endelig karakteriseres sygdommene ved varierende grader af ophelingsfænomener eller påvirkning af bindevævet – sklerodermi er en af de sygdomme, som kendetegnes ved fibrose (forhærdet bindevæv).

Bindevævssygdommenes forløb varierer. Nogle patienter vil opleve et forholdsvis fredeligt forløb, men der er stadig risiko for, at symptomerne på et tidspunkt vil blusse op igen og true organerne. Behandles sådanne ”organtruende manifestationer” ikke, kan de få alvorlige følger for organerne og dermed patienten.

- Selv om det kan se broget ud, er der for langt de fleste af bindevævssygdommene mulighed for ad eksperimentel vej at få sygdommen til at falde til ro, så både organfunktioner og livskvalitet bevares, pointerede Peter Junker.

Lang opløbsfase ved lupus (SLE)
Lupus kan involvere mange forskellige væv og organer, og sygdommen fastlægges ved en udelukkelsesdiagnose. Kriterierne for lupus er f.eks. synlige læsioner i huden, angrebne led og forskellige sygdomstegn i indre organer. Frem for alt kendetegnes sygdommen ved autoantistoffer i blodet. Hyppige symptomer og fund er bl.a. ”sommerfugleudslæt”, øget lysfølsomhed, ødemer og gigtsymptomer i bevægeapparatet.

I de senere år er man nået til den erkendelse, at lupus har en lang opløbsfase. I denne fase er der er ingen eller kun meget diskrete symptomer. Man vil dog kunne konstatere tilstedeværelse af autoantistoffer, som det kendes fra den fuldt udviklede lupus.

En ny undersøgelse fra 2010 viser, at rundt regnet 28 pr. 100.000 personer i Danmark har fået konstateret lupus. Udbredelsen varierer verden over. Peter Junker nævnte, at lupus f.eks. er mere udbredt og har et alvorligere forløb blandt asiater og afroamerikanere.

- Hos cirka halvdelen af patienterne i Danmark får lupus et langvarigt, fredeligt forløb. Hos den anden halvdel blusser sygdommen op igen og igen. Endelig er der en lille gruppe patienter, som ikke opfylder kriterierne. Vi holder øje med disse patienter, fordi sygdommen hos nogle af dem vil ændre sig til egentlig lupus, forklarede Peter Junker.

- Når vi forfølger lupus-sygdommen, vurderer vi sygdomsaktiviteten løbende og holder øje med eventuelle vævsskader. Til formålet bruger vi veldefinerede beskrivelser af f.eks. lysudslæt og betændelse i ledkapslen. Vi er i stigende grad opmærksomme på ledsagesygdomme og holder øje med eventuelle infektioner, hjertekarsygdomme og bivirkninger fra medicin.

- For de patienter, hvor sygdommen er i en fredelig fase, anbefaler vi kontrol én gang i kvartalet. Det er også vigtigt, at patienterne er veluddannede i deres sygdom, så de selv kan bidrage aktivt i opfølgningen.

- Nyere forskning viser, at autoantigener fra cellerne normalt ”pakkes ind og bortfjernes”. Ved lupus går denne funktion galt, idet der populært sagt mangler ”indpakningspapir”. Det er muligvis én af årsagerne til, at der dannes antistoffer mod de ellers utilgængelige antigener i cellerne, mente Peter Junker.

Ændret behandling
I behandlingen har man traditionelt ”tæppebombet” alle de sygdomskæder, der fører til uoprettelige vævsskader. I dag målrettes behandlingen mod enkelte led i kæden for derigennem muligvis at forhindre udviklingen af de mange bivirkninger, der knytter sig til den mere bredspektrede medicin.

Peter Junker nævnte, at en ny undersøgelse offentliggjort i 2011 viser, at denne målrettede behandling kan have behandlingsmæssige fordele.

- Lupus beskrives ofte som hydraen i den græske mytologi. Den er et enormt slangelignende uhyre. Ifølge legenden skulle hydraen få tre nye hoveder, hver gang man huggede et hoved af den. Sådan føles det ofte, når man behandler lupus, fordi sygdommen ofte blusser op igen på et senere tidspunkt.

- Vi må erkende, at der er tale om en vanskelig sygdom. Når vi behandler, skal vi derfor finde ”uhyret”, forfølge det og bekæmpe det. Først skal vi identificere dét, man leder efter. Derpå skal vi behandle med brug af internationalt accepterede metoder. Derfor kan man med fordel etablere regionale centre for lupus diagnostik og behandling, konkluderede Peter Junker.

Peter junker er også medlem af Gigtforeningens forskningsråd.

Se Peter Junkers præsentation (pdf)

Oplæg af: Anne Voss, ph.d. og overlæge på Odense Universitetshospital.

Prognosen for mennesker, der får lupus, ser lysere ud takket være bedre behandlinger – levetiden er vokset og færre unge dør af sygdommen.

Anne Voss har forsket i danske lupus-patienters livskvalitet og levetid. Fremtidsudsigterne for mennesker, der får lupus er i dag klart bedre end tidligere. Og for ældre lupus-patienter er levetiden stort set den samme som for en jævnaldrende gennemsnitsdansker.

- I arbejdet med lupus oplever man, at patienterne klinisk set er meget forskellige. Samlet set er der dog også lighedspunkter. Sygdommens mange ansigter har en række konsekvenser for både livskvalitet og levetid hos lupus-patienterne, sagde Anne Voss i sit indlæg på forskningsseminaret.

- Vi har fulgt en gruppe lupus-patienter siden 1995. I forbindelse med et stipendium fra Gigtforeningen fik jeg mulighed for at ikke bare at undersøge fynske patienter – vi kunne også invitere patienter fra hele Region Syddanmark, som vi kunne sammenligne med.

Mental og fysisk træthed
Ved undersøgelserne blev hver enkelt patient interviewet i form af en stor spørgeskema-undersøgelse om, hvordan vedkommende havde det med sin sygdom. Spørgsmålene handlede om både det mentale og det fysiske helbred. Desuden udfyldte patienterne en HAQ-score vedrørende deres funktionsevne og en VAS-score vedrørende deres træthed.

Sammenlignet med raske danskere var lupus-patienternes mentale og fysiske helbred dårligere end normalt hos såvel gruppen af fynske patienter som kontrolgruppen med patienter fra hele regionen. En tilsvarende canadisk undersøgelse har vist et lignende resultat. 

Det mentale helbred hos lupus-patienterne lå kun en smule lavere end hos raske danskere. Derimod viste det sig, at det fysiske helbred hos lupus-patienterne lå markant lavere.

Når man sammenlignede lupus-patienternes HAQ-score (den oplevede funktionsevne i dagligdagen) med de samme patienters fysiske helbred, var der en klar sammenhæng.
Tilsvarende var der også en sammenhæng mellem lupus-patienternes VAS-score (træthed) og de samme patienters mentale helbred.

Dybest set overraskede det ikke Anne Voss, at lupus-patienternes fysiske og mentale helbred viste sig at ligge markant lavere en normalbefolkningens. For som hun udtrykte det: - Hele 80 % af undersøgelsens lupus-patienter angiver træthed som et problem.

Bedre behandlinger
- Historisk set er lupus en livstruende tilstand. Det fremgår tydeligt af den ældre faglitteratur. Til gengæld har de seneste 50 år medført betydelige fremskridt – først og fremmest fordi man er blevet dygtigere til at stille diagnosen. Desuden er der i dag i store træk enighed om, hvordan man stiller diagnosen, forklarede Anne Voss.

- Behandlingen har været det helt store fremskridt. Prognosen ændrede sig totalt, da man i 1949 begyndte at behandle med steroider og binyrebarkhormon. I 1960’erne kom de immun-hæmmende behandlinger og i 1970’erne en mere bredspektret antibiotisk behandling, som havde en positiv effekt på nogle af de andre skader. I dag er det først og fremmest selve sygdomsaktiviteten og dennes skader, som vi behandler.

Levetiden er forøget
Anne Voss og hendes kolleger udspurgte også patienterne om, hvornår de fik deres første symptom – og hvornår de fik stillet diagnosen lupus. På denne måde forsøgte de at finde latenstiden. Derudover så de på, hvordan det er gået med levetiden:

Den gennemsnitlige lupus-patient på Fyn får stillet diagnosen omkring 35 års alderen (median), men spredningen er stor (fra 18 til 78 år). Den gennemsnitlige latenstid er 6 måneder (median), men også her er spredningen stor (fra 0 til 10 år).

En fynsk lupus-patient har i gennemsnit haft sygdommen gennem 16 år, når vedkommende dør, men også her er spredningen stor (fra 4 til 26 år). Meget få lupus-patienter afgår ved døden i de unge år – dog er der en forøget risiko sammenlignet med normalbefolkningen. For de ældre lupus-patienter svarer den gennemsnitlige levetid til normalbefolkningens.

Blandt de yngre lupus-patienter er dødsårsagen ofte sygdomsaktivitet og infektion. Samlet set er hjertekarsygdom den hyppigste dødsårsag blandt lupus-patienterne.

- Lupus ikke længere så dødelig en sygdom, som den var engang. I dag er det en sygdom, hvor vi skal være opmærksomme på, at der kan være risiko for død. Derfor skal vi overvåge intenst – især når sygdommen er aktiv. Sygdommens aktivitet og infektioner udgør stadig en risiko for patienten, konkluderede Anne Voss og tilføjede, at patienternes livskvalitet er en vigtig dimension, som bør ofres opmærksomhed. 

Se Anne Voss' præsentation (pdf)

Oplæg af: Søren Jacobsen, klinikchef, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet

Når en patient får konstateret lupus, betyder det, at vedkommende har en forøget risiko for åreforkalkning og efterfølgende blodprop i hjertet.

Kendsgerningen er, at lupus-patienter får åreforkalkning i højere grad end andre. Og det skyldes ikke kun almindelige faktorer som rygning og usund kost. Professor Søren Jacobsen, der er klinikchef på Rigshospitalets reumatologiske klinik, gennemgik, hvordan lupus udgør en risiko for udvikling af hjertekarsygdomme og således er en medvirkende årsag til øget dødelighed hos lupus-patienter.

- Et internationalt studie fulgte i 30 år en gruppe lupus-patienter, som viste sig at have en overdødelighed 2,4 gange højere end normalbefolkningen. Et dansk studie har endda vist en overdødelighed på 4,6. Forklaringen på den større overdødelighed i det danske studie kan være, at undersøgelsen omfattede alvorligere sygdomstilfælde, sagde Søren Jacobsen i sit indlæg på Gigtforeningens forskningsseminar.

Lupus-patienter er mere udsatte
- Historisk set blev behandlingerne mere effektive i 1980’erne. Det gælder f.eks. over for nefritis, som er en alvorlig komplikation ved lupus. Et canadisk studie har vist, at dødsfald tidligt i sygdomsforløbet primært skyldes sygdomsaktivitet. Dødsfald senere i forløbet skyldes i vid udstrækning hjertekarsygdomme, som rammer omkring 50-årsalderen – hvilket også er alt for tidligt, sagde Søren Jacobsen.

Han fremhævede to væsentlige forhold vedrørende hjertekarsygdomme: Lupus-patienter rammes oftere af disse ¬sygdomme, og når de så rammes, dør de oftere af dem. Et amerikansk studie har vist, at der blandt lupus-patienter er en jævn høj hyppighed af blodprop i hjertet – og blandt yngre er der tale om en overhyppighed.

Risikofaktorerne
Ud over de risikofaktorer, som gælder for hele befolkningen, har lupus-patienterne yderligere nogle risici for at få åreforkalkning og hjertekarsygdomme. De sygdomsrelaterede faktorer er bl.a. inflammation, autoantistoffer, cirkulerende immunkomplekser og nyrepåvirkning.

Lupus-patienternes immunforsvar er dårligere, og det gælder især, hvis patienten mangler immunforsvars-proteinet MBL (mannose-bindende lektin) – så øges risikoen for åreforkalkning og blodprop i hjertet. Desuden kan MBL-manglen forøge forekomsten af inflammation.

Åreforkalkningen har forskellige stadier. I den tidlige fase vil den inderste beklædning af blodkarrene være forandret hos patienter – og det er et regn på, at der senere kan komme problemer. Senere i forløbet kan man med ultralyd måle karvæggens tykkelse. Hos mange lupus-patienter må en sådan fortykkelse betragtes som et forstadie til åreforkalkning.

- Lupus-patienter, som mangler MBL i deres immunforsvar, har en stærkt forøget risiko for at blive ramte af infektioner, som kræver hospitalsbehandling. I det hele taget ved vi, at lupus-patienter har problemer med virale og bakterielle infektioner – også ud over det, som sygdommen i sig selv medfører, fastslog Søren Jacobsen.

To kvindelige patienter
Søren Jacobsen gennemgik sygdomsforløbene hos to kvindelige lupus-patienter. Den ene udviklede flere typiske sygdomsaktiviteter – bl.a. nyrepåvirkning og hjertekarsygdomme. Hun døde af et hjertetilfælde i en alder af 55 år. Den anden patient var 30 år, da vedkommende fik lupus i svær grad. Hun gennemgik forskellige behandlinger, men døde fem år efter af en blodprop i hjertet.

- De yngre patienter har en meget kort tidshorisont, og der har sjældent været noget forvarsel, når sygdommen bryder ud, fortalte Søren Jacobsen. Et studie af 50 unge lupus-patienter, der fik blodprop i hjertet, viste, at halvdelen havde udviklet åreforkalkning. En tredjedel havde normale blodkar – nogle af dem havde dog udviklet betændelse i blodkarrene.

Vigtigt at få sygdommen under kontrol
Søren Jacobsen konkluderede, at mange forhold skal tages i betragtning ved behandlingen af lupus-patienter. Noget af det vigtigste er – ligesom ved kronisk leddegigt – at behandle sygdommen hurtigst muligt og få den under kontrol.

Afslutningsvis tilføjede Søren Jacobsen, at Hydroxychlorokin er et interessant stof, som lægerne ser på med interesse. Det bruges bl.a. til at forebygge åreforkalkning og blodprop. Blodpladerne får svære ved at klistre sammen. Det reducerer risikoen for blodprop markant.

- Hydroxychlorokin har således en beskyttende effekt og bruges derfor konsekvent som et af de første stoffer ved behandling af lupus. Stoffet vil muligvis kunne bruges endnu mere til at dæmme op over for hjertekarproblemer hos lupus-patienter, sagde Søren Jacobsen.

Se Søren Jacobsens præsentation (pdf)

Oplæg af: Bent Deleuran, professor, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital

Lægerne ved i dag meget mere om behandlingen af lupus end tidligere – og nye behandlinger giver nye muligheder

Lupus er en sygdom, som er svær at beskrive kort og præcist. Den rammer bredt – f.eks. nyrerne, karrene og huden. Dermed bliver det vanskeligere at vurdere behandlingernes effekt på de forskellige områder, som sygdommen berører.

Professor Bent Deleuran fra Århus Universitetshospitals reumatologiske afdeling skulle på forskningsseminaret dels gøre status over de aktuelle behandlinger, dels beskrive de mulige fremtidige behandlinger. Fra område til område er der stor forskel på, hvordan man behandler lupus.

- Lys er et meget stort problem for mange lupus-patienter. Derfor opholder mange sig indendørs, og det kan hæmme dem socialt, sagde Bent Deleuran. Generelt anbefaler jeg mine patienter at bruge almindelig solcreme faktor 15, som blokerer næsten 95 %. Det er vigtigt, at cremen også bruges under tøjet. En almindelig T-shirt svarer kun til faktor 5, men på internettet forhandles decideret ”solfaktortøj”, som kan være meget effektivt.

- Mange lupus-patienter får D-vitaminmangel, fordi de ikke tåler lys. Af den grund har det stor betydning, at patienterne får tilstrækkeligt med D-vitamin. Symptomer som f.eks. smerter i skulder, nakke og lænderyg samt træthed tolkes ofte som lupus, men kan også skyldes mangel på D-vitamin.

Udbredt brug af alternative produkter
Bent Deleuran understregede vigtigheden af, at behandlerne ved, hvad lupus-patienterne i øvrigt bruger af medikamenter, cremer mv.:

- Ligesom man ser det i alle andre patientgrupper, anvender fire ud af fem lupus-patienter alternativ behandling. Derfor kan en del af problemerne med f.eks. lys og D-vitaminmangel faktisk være, at de smører sig med forskellige olier eller spiser noget, de har købt på internettet.

- Nogle gange beder jeg ligefrem patienterne om at medbringe de alternative præparater, som de tager. I ét tilfælde kom en dame med to bæreposer – så her fik vi selvfølgelig noget at tale om, konstaterede Bent Deleuran.

Behandlingen af lupus
Udslæt i ansigtet og andre steder skyldes formentlig, at immuncellerne sender signalstoffer til hinanden. På denne måde breder virkningen sig i kroppen. T-cellerne bliver aktiveret, og sygdommen kan manifestere sig flere steder i kroppen. Det starter immunsystemet, hvor de hvide blodlegemer begynder at ødelægge karrene, hvilket ofte ses som pletter.

Basisbehandlingen er Hydroxychlorokin, som de fleste patienter tåler. Stoffet er effektivt i det lange løb, selvom det er gammelt og billigt. I de seneste 40 år er der ikke rapporteret bivirkninger. En ekstra fordel er, at det sænker såvel blodsukker som kolesterol. Da mange lupus-patienter får Prednisolon eller af andre årsager er overvægtige, har de ekstra fordel af dette præparat.

- Prednisolon er effektivt til behandling af lupus, men desværre ikke uden problemer, f.eks. er der risiko for at få knogleskørhed og muskelproblemer. Vi har i dag fået godt styr på brugen af stoffet, som kan friste nogen til at tage lidt mere, når de vil undgå træthed.

- Imurel er et andet gigtpræparat, som også virker godt, men det kan ligeledes give problemer i form af muskelsmerter, advarede Bent Deleuran.

Mange lupus-patienter rammes af antifosfolipid-syndromet, som kan medføre blodpropper. Bent Deleuran anbefaler derfor at foretage en fuld kooptions-undersøgelse. Den kan bl.a. afsløre et eventuelt behov for blodfortyndende medicin. Denne behandling redder og forlænger livet for rigtig mange. Desuden gør den det muligt for flere patienter at tage på længere flyrejser, gennemføre svangerskab mv.

Nye behandlingsmuligheder
Hos patienter, hvor lupus angriber nyrerne – kroppens filterorgan – skal der bruges en anden behandling. Det hidtil anvendte stof, Cyclofosfamid, virker på nyresygdom hos lupus-patienter, men giver også mange problemer. Derfor vælger Bent Deleuran det som den sidste mulighed.

CellCept har holdt sit indtog som en god ny mulighed hos lupus-patienter med nyresygdom. Dette stof har en rigtig god effekt på nyresygdommene, men er desværre også ret dyrt. Det giver ikke de kæmpe behandlingsmæssige gevinster, men bivirkningerne er færre. Stoffet tåles dog ikke af alle. Mange patienter bliver derfor skuffede, når det viser sig, at de ikke kan få det. CellCept er meget giftigt og må ikke bruges ved graviditet.

Thalidomid, som ligeledes er ekstremt giftigt, kan fjerne hudsygdomme. Desværre taber mange følesansen i fingre og tæerne. Lenamidomide kan være en ny mulighed for disse patienter, men dette stof er ekstremt dyrt og koster 6-700 kr. pr. dagsdosis.

Bent Deleuran understregede, at man endnu ikke ved, hvilke patienter som skal have tilbudt de nyeste behandlingsmuligheder. Han sluttede dog sit indlæg i en optimistisk tone: - Vi ved i dag meget mere om behandlingen af lupus end tidligere. Fremtiden ser lysere ud, specielt fordi vi er blevet klar over, hvor vigtigt det er med en tidlig indsats.
 
Se Bent Deleurans præsentation (pdf)

Oplæg af: Klaus Søndergaard, overlæge, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitetshospital 

Overlæge Klaus Søndergaard gennemgik de to former for sklerodermi og efterlyste nogle nye klassifikationskriterier, som kan føre til en hurtigere start på behandlingen

Ordet sklerodermi kommer fra to græske ord: ”skleros” (hård) og ”dermos” (hud). Det er en sygdom, hvor kroppen producerer for meget bindevæv, som ophobes i huden og gør den fortykket, hård, stram og læderagtig.

- Ca. 80 % af de 1000-1500 danskere med sklerodermi er kvinder. De fleste rammes af sygdommen, når de er mellem 30 og 60 år, men også yngre personer og børn kan angribes, understregede overlæge Klaus Søndergaard fra Århus Universitetshospitals reumatologiske afdeling.

Der findes to hovedformer for sklerodermi:

• Lokaliseret sklerodermi angriber huden. Pletformet sklerodermi kaldes morphea, mens langstrakte områder betegnes som lineær sklerodermi. Sklerodermi ses i huden fra albue- og knæleddene til bl.a. hænder, fingre og negle. Et kendetegn yderligere er det såkaldte Raynauds fænomen, hvor nogle fingre og tæer blive hvide, fordi pulsårerne til fingrene og tæerne bliver aflukket.
  
• Systemisk sklerodermi indebærer en betydelig risiko for, at kroppens indre organer bliver ramt. Nogle patienter rammes af forhøjet blodtryk i lungernes blodkar, andre får en smertefuld inflammation i huden. Omkring 70 % får inden for 5 år store problemer med de indre organer, f.eks. lunger, hjerte og nyrer. Hos andre udvikler sygdommen sig over en lang årrække. Patienter med systemisk sklerodermi udgør en meget uens gruppe. Hver patient har nærmest sit eget sygdomsforløb.

Lokaliseret sklerodermi
Der er tre typer af lokaliseret sklerodermi, hvor antistofferne giver forskellige mønstre på huden (morphea / RNA polymerase / centromer). En række andre sygdomme kan ligne sklerodermi (f.eks. den dødelige sygdom Woody Hands).

- Pletterne starter ofte i 25-50 års alderen. I begyndelsen har pletterne en lilla/rød randzone og et elfenbensfarvet arret centrum. Pletterne er ofte ovale, men kan have forskellige størrelser – og det er almindeligt med flere angreb, sagde Klaus Søndergaard.

- Fortykkelsen kan strække sig ned i underhuden og nogle gange videre i den underliggende muskulatur og knogle. På arme og ben kan der komme strække- eller bøje-defekter. Morphea ses typisk i nogle måneder eller år, men forsvinder på et tidspunkt spontant efterladende brune pletter.

- Lineær sklerodermi begynder ofte i barndommen med en stregformet fortykkelse af huden på en arm, et ben eller i ansigtet. De dybere hudlag og underliggende strukturer angribes oftere end ved morphea. Det kan forstyrre væksten af f.eks. en arm eller et ben.

I de 30 år gamle ACR klassifikationskriterier er hovedkriteriet, at sklerodermi ses oven for fingrenes og/eller tæernes grundled. Sklerodermi kan også ses på fingre og fingerspidser – eventuelt kombineret med lungefibrose, som kommer i slutstadiet.

- Vi er ikke helt tilfredse med de eksisterende kriterier, fordi vi gerne vil behandle patienterne så tidligt som muligt. Mens kun 5-10 % af befolkningen har kolde, hvide fingre, gælder det for 98 % af patienterne med systemisk sklerodermi. Vi søger også efter andre tidlige tegn på sklerodermi, f.eks. positive cellekerneantistoffer og hævede fingre.

Systemisk sklerodermi
- Hvis en patient har forandringer i f.eks. de små hårkar ved neglevolden eller specifikke antistoffer, som kun findes ved sklerodermi, bør patienten undersøges særdeles grundigt for systemisk sklerodermi. Det vil bl.a. være en undersøgelse af lungernes funktion, en lungeskanning og kontrol af spiserørets bevægelighed, sagde Klaus Søndergaard.

- Forandringer af nyrernes blodkar ses hos 60-80 %. En del patienter får problemer med deres nyrer i form af nedsat eller ophørt urinproduktion. Nogle tegn på risiko for nyrekrise hos sklerodermipatienter er:

• Tidlig systemisk sklerodermi
• Svære og hurtige hudforandringer 
• RNA polymerase antistoffer og Scl-70
• Behov for mere end 15 mg Prednisolon dagligt

- Nyrekrisen kan også føre til, at nogle patienter får et ondartet forhøjet blodtryk. Derfor udstyrer vi mange patienter med et blodtryksapparat, så de selv kan kontrollere deres blodtryk. Heldigvis er der kommet en effektiv medicin. Hvor 85 % patienterne tidligere døde inden for ét år, vil omkring 70 % i dag overleve i mere end fem år.

Klaus Søndergaard tilføjede, at systemisk sklerodermi også kan svække eller ligefrem ødelægge musklerne. Ledsmerter er hyppige i starten, og sygdommen kan i den fase minde om leddegigt – men ofte forsvinder disse smerter af sig selv i løbet af et par år. En tidlig diagnose er vigtig for at kunne starte den rigtige behandling.

Se Klaus Søndergaards præsentation (pdf)

Oplæg af: Klaus Krogh, professor, Gastroenterologisk Afdeling, Århus Universitetshospital

Når sklerodermi angriber kroppens indre organer, kan det være særdeles ubehageligt og smertefuldt for patienten

Professor Klaus Krogh fra Gastroenterologisk Afdeling på Århus Universitetshospital lagde ud med en konstatering af, at tarmproblemer ved sklerodermi er et vanskeligt område fagligt set – ikke mindst fordi sklerodermi er en sjælden sygdom:

- Selv om symptomerne fra mave- og tarmkanal kan være særdeles alvorlige, er de i starten ofte ret diffuse: ondt i maven, ubehag, vægttab, oppustethed mv. Forandringerne i tarmen kan findes hvor som helst på hele den syv meter lange vej fra spiserøret til analkanalens lukkemuskel.

- For at få hold på årsagen til de ret diffuse symptomer, bruger vi forskellige undersøgelses-teknikker. Den grundlæggende ændring i tarmen kan vi imidlertid ikke ændre på. Det bedste, vi kan gøre, er at mildne symptomerne. Det kan vi så til gengæld også hos en hel del af patienterne.

Klaus Krogh forklarede, at problemet er dannelse af fibrose, der opstår som følge af sklerodermien. Tarmens ellers aktive og dynamiske væv, der skal skabe bevægelserne i tarmen, bliver stift, så det ikke kan trække sig ordentligt sammen.

Det medfører problemer både med transporten af materiale gennem tarmen og de to af lukkemusklerne – dels ved spiserørets nedre lukkemuskel (som bl.a. hindrer mavesyren i at stige op i munden), dels ved den indre lukkemuskel ved endetarmsåbningen (som holder på afføringen).

Transportmekanisme forstyrres
Det hyppigste problem for patienter med sklerodermi er synkebesvær, som rammer hver anden patient. Spiserøret skal på en koordineret måde transportere maden ned i mavesækken, men sklerodermien forstyrrer denne transportmekanisme. Patienten får sværere og sværere ved at synke maden. Det kan hjælpe at drikke en masse vand til, når man spiser. Ofte ender det dog med, at patienten kun kan indtage findelt mad.

Et andet hyppigt problem er lukkemusklen i bunden af spiserøret ikke fungerer optimalt. Det betyder, at både mavesyre og føde kan køre op og ned i spiserøret – specielt når patienten ligger ned. Der kan desuden opstå forsnævringer af spiserøret som følge af syreskader eller sklerodermien.

- Når vi skal undersøge personer med disse problemer, starter vi med en gastroskopi. Den skal sikre, at der f.eks. ikke er tale om kræft eller mavesår. Desuden måler vi, om trykket i spiserøret er kraftigt nok til at pumpe føden videre, forklarede Klaus Krogh.

- Det almene råd er, at patienten ikke bør spise eller drikke for meget inden sengetid. Sengens hovedgærde bør hæves, så hovedet ligger højere. Næsten alle patienter behandles med syrehæmmende medicin – nogle kan også have glæde af en medicin, som lægger en hinde over maveindholdet.

- Hos nogle sklerodermipatienter bliver spiserøret forsnævret, så det nærmest er umuligt at synke maden. Det er meget ubehageligt og smertefuldt for patienten, fordi maden sætter sig fast. Hvis vi kan lokalisere forsnævringerne, fører vi en lille ballon ned ved hjælp af et gastroskop for derpå at udvide forsnævringerne. Det hjælper gevaldigt på livskvaliteten.

Forstoppelse og/eller diarré
Når mavesækkens tømning ikke fungerer, medfører det symptomer som tidlig mæthed, kvalme, opkastninger mv. Tyndtarmsproblemer kan bl.a. medføre oppustethed, kvalme, smerter, diarré mv.

Nogle patienter taber sig så meget, at de bliver undervægtige. En diætist kan ofte hjælpe med at spise det rigtige, så patienten får tilstrækkeligt med kalorier. Desuden kan tyndtarmsproblemer behandles med antibiotika og/eller medicin, som øger sammentrækningerne.

Sklerodermipatienter kan også få problemer med tyktarmen – 20 % oplever forstoppelse, mens næsten dobbelt så mange har diarré mindst én gang om måneden. Begge dele kan påvirke livskvaliteten negativt.

Behandling af forstoppelse behandles med håndkøbsmidler eller Movicol, mens ekstra fibre absolut bør undgås. Diarré behandles generelt med Imodium – ved bakteriel overvækst bruges antibiotika og ved galdesyre Questran.

Tabu
Et tabubelagt emne er fækal inkontinens, som 38 % oplever. Årsagen kan være for hurtig passage, stivvægget tarm, fibrose i lukkemusklen eller en forstoppelse. Der kræves en analfysiologisk udredning af hvile- og knibetryk samt følsomhed i endetarmen suppleret af ultralydsskanning af tarmvæggen for eventuel fibrose.

Behandlingerne er her: Imodium (stoppende medicin), Klysma (tømmende medicin), SNS (sakral nervestimulation) eller operative indgreb.

- Tarmproblemer ved sklerodermi er komplicerede og kræver erfaring. Derfor bør udredningen og behandlingen samles et par steder i Danmark, understregede professor Klaus Krogh.

Se Klaus Kroghs præsentation (pdf)

Oplæg af: Roger Hesselstrand, professor, Reumatologisk Afdeling, Lund Universitetshospital

Behandlingskrævende fibrose i lungerne ses tidligt i sygdomsforløbet hos 10-15 %, mens karforandringer i lungerne først konstateres senere hos 15-20 % af patienterne

- Sklerodermi er en gådefuld sygdom, men vi har efterhånden fået en større viden om den komplekse bagvedliggende genetik. Vi ved dog stadig meget lidt om de miljøfaktorer, som starter sygdommen. Til gengæld ved vi meget om, hvad der sker, når man får sklerodermi.

Sådan indledte professor Roger Hesselstrand fra Reumatologisk Afdeling på Lunds Universitetshospital sit indlæg på Gigtforeningens forskningsseminar. Ifølge den svenske professor er det mest åbenbare, at patienterne må døje med fibrose og påvirkning af kar i hud og indre organer. En del patienter har også en form for inflammation, og ligesom ved leddegigt er træthed noget af det, som nedsætter livskvaliteten.

De tre hyppigste dødsårsager i forbindelse med sklerodermi er fibrose i lungerne (ILD - interstitial lung disease), karforandringer i lungerne (PAH - pulmonal arteriel hypertension) og karforandringer i nyrerne (SCR - scleroderma renal crisis).

- Fibrose kan ofte findes i hud, lunger, hjerte, nyrer og mave-/tarmsystemet. Desværre savner vi en effektiv behandling. Hudfibrose udvikler sig som regel hurtigt og når sit maksimum inden for to år, hvorpå den aftager langsomt i løbet af de efterfølgende år, sagde Roger Hesselstrand.

Interessante Sendoxan-studier
Behandlingskrævende fibrose i lungerne indtræffer tidligt i sygdomsforløbet hos 10-15 % af patienterne, mens karforandringer i lungerne først efter flere års sygdom kommer som en komplikation hos 15-20 % af sklerodermi-patienterne.

To store sklerodermi-studier af patienter med fibrose i lungerne viser, at behandling med Sendoxan har en effekt:

I det ene studie fik patienterne Sendoxan intravenøst. Her fik patienterne forøget deres vitale kapacitet med 2,4 %, mens kontrolgruppens faldt med 3 %. Roger Hessesstrand betegnede denne forskel som signifikant.

I det andet studie fik patienterne Sendoxan som tabletter. Hvis patienten ved behandlingens start har ganske lidt fibrose, er der næsten ingen forskel på Sendoxan og placebo – men jo mere fibrose patienten har fra begyndelsen, desto større er effekten af Sendoxan.

Med andre ord: De patienter, som har meget fibrose ved behandlingens start, får det dårligere i det første halve år med både Sendoxan og placebo. Kurven knækker og Sendoxan-patienterne opnår en marginal forbedring i det følgende år, men herefter aftager effekten.

Roger Hesselstrands konklusion er, Sendoxan-behandlingen bør gives i et års tid og herefter afløses af f.eks. Imurel eller CellCept. Hvis patienten tåler den efterfølgende behandling, kan denne fortsættes i op til 5 år.

Hvem skal behandles?
Det store spørgsmål er: Hvem skal behandles? Roger Hesselstrand mener, at patienter med dårlig lungefunktion – og hvor skanninger viser udprægede forandringer – får størst udbytte af Sendoxan. Viser skanningerne derimod såkaldt ”ground-glass”, peger det i retning af alveolit, fibrose, hjertesvigt eller infektion. Og disse patienter skal ikke behandles med Sendoxan.

Roger Hesselstrand omtalte også et engelsk studie fra 2008. Her inddelte man sklerodermi-patienter i tre grupper, hvor skanningerne viste henholdsvis begrænsede, middel og udtalte forandringer. Man sorterede derpå patienterne i to undergrupper:

1. Patienter med begrænsede lungeforandringer, hvor prognosen er god.
2. Patienter med udprægede lungeforandringer, hvor prognosen er markant dårligere.

Professor Hesselstrand bruger i dag selv denne metode, når han vurderer sine patienter – og han anbefaler fortsat Sendoxan som førstevalg af medicin. Men hvad skal man så behandle med efter Sendoxan? Det kunne være biologisk medicin, som blot er én af flere muligheder, lyder svaret.

Hesselstrand peger også på mulighederne ved en bedre udvælgelse af de patienter, som skal behandles. Her kan biomarkører formentlig vise sig som et brugbart værktøj i fremtiden.

Forhøjet blodtryk
- De strukturelle karforandringer – som adskiller systemisk sklerodermi fra Raynauds fænomen – mindsker patientens mulighed for at arbejde. Årsagen er, at blodbanerne forsnævres, og det fører til forhøjet tryk i lungekredsløbet også kaldet PAH (pulmonel artirel hypertension). Blodtryksstigningen er således ikke årsagen til, men en konsekvens af sygdommen, understregede Roger Hesselstrand.

Sklerodermipatienter, som bliver ramt af PAH, dør relativt set dobbelt så hurtigt som alle andre sklerodermipatienter. For klinikerne er udfordringen at vælge den rigtige medicin ved ILD og udvælge hvilke patienter med PAH, som skal sendes videre til hjertekardiolog.

Roger Hesselstrand er generelt skuffet over, at behandlingerne ikke fører til bedre resultater. Han sætter sin lid til, at lægerne i fremtiden finder bedre screenings- og opfølgningsmetoder.

Se Roger Hesselstrands præsentation (pdf)

Oplæg af: Bjarne Svalgaard Thomsen, Reumatologisk Afdeling, Århus Universitets-hospital

Behandlingerne kan være meget effektive, men rummer også en potentiel risiko for, at patienten kan opleve bivirkninger

Overlæge Bjarne Svalgaard Thomsen fra Reumatologisk Afdeling på Århus Universitets-hospital stod for den kliniske præsentation af ANCA-associeret vaskulit. Disse sygdomme manifesterer sig i form af inflammation i de små blodkars vægge og skarpt udstansede karakteristiske sår i huden. Ved ANCA-associeret vaskulit kan der ved en screenings-undersøgelse påvises anti neutrofilocyt cytoplasma antistoffer i blodvæsken.

- Lidelserne udvikler sig kronisk og inddrager typisk mere end ét organsystem. De kan minde om leddegigt, idet symptomerne bl.a. er træthed, feber, vægttab og blodmangel. Ofte ser man, at sygdomstegnene udvikler sig gradvist, og alle tegnene behøver ikke at være til stede for at stille diagnosen, forklarede Bjarne Svalgaard Thomsen.

- Det er meget væsentligt at få klarlagt, dels hvilke organer som er involveret, dels graden af sygdommens aktivitet. Undersøgelserne retter sig mod de konkrete manifestationer i organerne, da patienter med inaktiv sygdom så vidt muligt ikke skal behandles.

- Ligeledes er det vigtigt at være præcis i sin diagnose. De forskellige tilstande har nemlig meget forskellige prognoser for, hvornår der opstår skader på indre organer – og hvor længe patienten kan overleve med sin sygdom.

Behandlingerne kan være meget effektive, men de kan også udgøre en potentiel risiko i form af bivirkninger. Patientens alder har i den forbindelse ligeledes en væsentlig betydning for behandlingen. Det vanskelige er, at der ved enhver behandlingsform vil være en restgruppe, som kun delvist eller slet ikke har glæde af en given behandling.

Wegeners Granalumatose
Som eksempel på en ANCA-associeret vaskulit omtalte Bjarne Svalgaard Thomsen sygdommen Wegeners Granulomatose (WG). Det er en autoimmun sygdom, hvor kroppen af ukendte årsager danner antistoffer mod sig selv.

Når man har WG, har man en betændelse i de små blodkar (vaskulitis), som ikke skyldes virus, bakterier eller svampe. Betændelsen lukker disse blodkar, og det kan ødelægge væv og organer i kroppen, fordi blodforsyningen sættes ned.

Selvom betændelsen i blodkarrene kan ramme hele kroppen, er det primært luftvejene, der bliver angrebet – f.eks. de øvre luftveje, bihuler, mellemøre, lunger, nyrer samt de små og mellemstore blodkar.

WG-patienterne akkumulerer både sygdomsaktivitet og destruktive forandringer. Bjarne Svalgaard Thomsen omtalte også et par nyere danske studier. Det ene konkluderede bl.a., at WG-patienterne oftere end gennemsnitsbefolkningen får blodprop i hjertet og iskæmisk hjertesygdom (reduceret tilførsel af ilt pga. forsnævrede/blokerede kranspulsårer).

Det andet studie konkluderede bl.a. at WG-patienterne både fysisk og psykisk har det dårligt. Denne tilstand har intet at gøre med, hvor beskadigede organerne er – derimod handler det om, hvordan patienterne oplever deres tilværelse.

Behov for patientstøtte og individuel behandling
- Denne patientgruppe har et stort behov for støtte – og det er ikke kun den, vi kan give på hospitalet. Derfor er det vigtigt, at patienterne kan få hjælp gennem interesse¬organisationer, hvor patienter og pårørende mødes med hinanden. Her får de også ny viden om deres sygdom på en god og afbalanceret måde.

- Det er også vigtigt at tale med patienterne, så man bedst muligt kan tilrettelægge et individuelt behandlingsprogram for den enkelte patient i den givne situation. F.eks. kan det handle om at vedligeholde sygdommen på en måde, som fastholder en opnået remission – eller man kan afbryde behandlingen i en periode, hvis patienten eksempelvis ønsker at blive gravid.

- Dette sygdomsområde er meget kompliceret at arbejde med. Den bedømmelse af patienternes status, som foretages i sygdomsforløbet, skal derfor være meget nuanceret og detaljeret, bl.a. fordi, der findes så mange behandlingsmuligheder, konkluderede Bjarne Svalgaard Thomsen.
 
Se Bjarne Svalgaard Thomsens præsentation (pdf)

Oplæg af: Bo Baslund, overlæge, Reumatologisk Klinik, Rigshospitalet

Gennem de seneste 60 år er mulighederne for at behandle Wegeners granulomatose forbedret markant – men der er stadig udfordringer

Når det gælder Wegeners granulomatose (WG) er der ikke de store forskelle på behandlingerne. Derimod er der forskel på vurderingerne af, hvor syge patienterne er, når de henvender sig til lægen. Det fastslog overlæge Bo Baslund fra Reumatologisk Klinik på Rigshospitalet. Han tog udgangspunkt i en konkret patient – en kvinde født i 1948:

Kvinden fik i 1980 konstateret bihulebetændelse for første gang. For øre-/næse-/halslægen forekom sygdommen ikke usædvanlig. Det skulle imidlertid vise sig, at den var det første tegn på en alvorlig sygdom: WG.

Patienten fik 19 år senere en henvisning til Rigshospitalet på grund af ledsmerter, vægttab, bihulebetændelse, næseblod, feber og åndedrætsbesvær. Desuden faldt der store skorper fra hendes næse. Røntgenbilledet viste meget massive forandringer med tegn på WG. Hun fik taget en biopsi, som bekræftede formodningen.

Patienten blev behandlet og klarede sig i flere år uden yderligere behandlinger. I april 2005 begyndte hun at indtage store mængder væske på grund af en påvirkning af hypofysen. Måneden efter konstateredes en knude (ikke cancer) i venstre bryst, og gradvist vendte WG-aktiviteten tilbage. Rigshospitalet behandlede hende med Cyclophosphamid og Rituximab. I 2008 fik hun et tilbagefald, som blev behandlet med Rituximab.

Kvinden har lige siden været uden tegn på sygdom og anvender ikke længere medicin. Hun har trænet sig op til at løbe maraton og gennemførte i 2009 Copenhagen Marathon i tiden 5 timer og 9 minutter. Med baggrund i denne positive historie tog Bo Baslund fat på en gennemgang af tidligere og nuværende behandlinger af WG.

Fra hurtig død til mange års overlevelse
Før 1950 eksisterede der ganske enkelt ingen behandling, og patienterne døde i gennemsnit syv måneder efter at have fået diagnosen. Fremkomsten af Prednisolon i 1950 betød imidlertid, at overlevelsen blev forøget med fem måneder til ét år.

Da præparatet Cyclophosphamid kom på markedet i 1960’erne, begyndte patienterne at leve længere med sygdommen, som endda kunne gå i remission. I 1995 blev Sendoxan introduceret som en ”remissionsbevarende” behandling. Dermed kunne endnu flere patienter leve længere.

Behandling med Sendoxan kan dog højst vare i et år, hvis alvorlige bivirkninger skal undgås. Herefter behandles patienterne med Imurel eller Methotrexat.

Når remissionen skal vedligeholdes, kan man også bruge Cyclophosphamid – enten i form af injektioner eller tabletter. Bo Baslund har så vidt muligt valgt at bruge injektioner, som kræver mindre dosis. Det betyder, at patienten så kan behandles i længere tid uden bivirkninger.

I takt med at sygdommen nu behandles effektivt, falder dødeligheden. Prisen for dette er, at patienter – som tidligere ikke ville have overlevet – på et senere tidspunkt vil kunne få tilstødende sygdomme i form af bl.a. iskæmisk hjertesygdom og blærecancer.

En nyere stor undersøgelse har i øvrigt vist, at Rituximab er lige så effektivt som Cyclophosphamid. Det er en stor landvinding til gavn for patienterne – ikke mindst fordi stoffet i lang tid været anvendt mod kræft uden åbenlyse bivirkninger.

Bo Baslund mener, at den fremtidige behandling af ANCA-associeret vaskulit i stigende omfang vil ske med individuelle medicinske pakkeløsninger. Det er her, udfordringen og mulighederne ligger.

Fakta om WG

• 50 % af patienterne oplever kun ét sygdomsangreb, hvorefter sygdommen går i remission.
• 40 % oplever to eller flere angreb. Ofte kan der gå lang tid mellem angrebene. Patienten kan have nogle efterladte ar – typisk i de øvre luftveje. Sygdommen kan så komme igen én eller flere gange.
• 10 % oplever, at sygdommen slumrer. Fra starten bliver den kun delvist nedkæmpet. Patienterne er hverken rigtigt syge eller rigtigt raske - en meget utilfredsstillende situation.

Se Bo Baslunds præsentation (pdf)

Oplæg af: Louise Diederichsen, 1. reservelæge, Reumatologisk Afdeling, Odense Universitetshospital

Formålet med et igangværende dansk studie er at afdække omfanget af hjerteproblemer hos myositpatienter, som har en overdødelighed

Polymyosit og dermatomyosit hører til de sjældne bindevævssygdomme. 1. reservelæge Louise Pyndt Diederichsen på Svendborg Sygehus’ reumatologiske sektion er i gang med et studie af hjerteproblemer hos voksne myositpatienter.
 
Formålet med studiet er at afdække omfanget af hjerteproblemer hos disse patienter. Hvis studiet kan påvise, at disse patienter har en øget forekomst af hjerteproblemer, vil det kunne medføre en ændret rutine ved kontrol af patienter med myositsygdomme.

- Studiet er påbegyndt, men langt fra afsluttet, understregede Louise Diederichsen. Ligesom ved nogle af de andre bindevævssygdomme, kan man roligt sige, at studiet af disse sjældne sygdomme er som at åbne en ladeport, når man kigger på litteraturen.

- Det er ikke fordi, der mangler interesse blandt forskere, men sygdommene er så sjældne, at de kræver undersøgelser i større skala. Det gælder i høj grad for viden om risiciene for hjerte-karsygdomme, som da også har været udgangspunktet for dette studie.

Betydelig overdødelighed
Louise Diederichsen oplyste, at overdødeligheden for denne patientgruppe er større end i normalbefolkningen. Som eksempel nævnte hun en ny australsk undersøgelse, hvor overdødeligheden ligger på 75 % og primært skyldes bl.a. hjertekarproblemer.

- Det står i kontrast til de undersøgelser, hvor man sjældent ser hjertekarsymptomer hos patienter med myositsygdomme. Uden at overdrive kan man sige, at der ikke er enighed om, hvor hyppigt man ser hjertekar¬problemer i patientgruppen. Der figurerer tal fra 6 % til 100 %.

- Det, man har fundet i undersøgelserne, er især uspecifikke hjerteproblemer, mens man f.eks. ved kronisk leddegigt og lupus godt ved, at disse patientgrupper har en øget risiko, understregede Louise Diederichsen.

Perspektivet ved studiet er at undersøge udbredelse og typer af hjertekar-involvering hos patienter med polymyosit og dermatomyosit.

Ud fra undersøgelsen skulle det så blive muligt at udpege de patienter, som kræver en særlig opmærksomhed med henblik på indgreb over for overhængende og truende hjertekar-sygdomme. På længere sigt vil en sådan indsats kunne medvirke til at forbedre prognosen for patienter med polymyosit og dermatomyosit.

Studiets forløb

Der er to dele i studiet:

1. Etablering af en database
2. Studier af hjertekarproblemer

 - Der skal etableres en database – og det er vi i gang med nu. Vi har en forventning om, at patienter med polymyosit, dermatomyosit og andre myositsygdomme vil vise sig at have en øget forekomst af hjertekarsygdomme.

- Når patienterne registreres, skal en masse stamdata udfyldes. Der findes internationale normer for, hvilke stamdata der er interessante – og dem har vi plukket i. Vi har bl.a. udtræk fra landspatientregistret på de relevante diagnosegrupper for perioden 2005-2010. Der er identificeret 712 patienter, hvoraf 147 af disse senere er afgået ved døden. Af de 556 resterende patienter er de 120 foreløbig blevet registreret.

- Vi inkluderer ikke alle patienterne fra databasen, da det vil give en for uensartet gruppe at arbejde med. Vores kriterier for inklusion er, at patienten har polymyosit, dermatomyosit eller
antisynthease-syndrom, sagde Louise Diederichsen, som efterfølgende gav et indblik i, hvordan studiet konkret er sammensat.

Pilotprojektet
Pilotprojektet omfatter dels 10 patienter som for nylig har fået stillet diagnosen polymyosit eller permamyosit (og som endnu ikke er kommet i behandling) – dels en kontrolgruppe på 10 raske personer.

Begge grupper skal gennemgå fire screeninger

• Screening for myosit
• Screening af hjerte og kar
• Screening af lungerne
• Generel hjertescreening

Derudover gennemgår myositpatienterne særlige CT- og MR-screeninger for såvel muskelbetændelse som betændelse i hjertemuskulaturen.

I den efterfølgende debat lagde Louise Diederichsen ikke skjul på, at selve studiet – som efterfølger pilotprojektet – bliver dyrt. Derfor er hun også taknemmelig for den brede støtte, som Gigtforeningen og en række fonde har ydet.

Se Louise Diederichens præsentation (pdf)

Oplæg af professor Henrik Galbo og cand.scient. Frederik Kreiner, begge fra Reumatologisk klinik, Rigshospitalet Danske forskere tilbageviser en udbredt antagelse om, at sygdomsmekanismerne ved Polymyalgia Reumatica (muskelgigt) udelukkende foregår i leddene   Polymyalgia Reumatica (PMR) – også kaldet muskelgigt – hører til i gruppen af bindevævssygdomme. Den er primært udbredt blandt personer over 65 år og rammer kun uhyre sjældent personer under 50. På årsbasis får op imod tusind danske patienter stillet diagnosen – heraf udgør kvinder flertallet. Når patienter med PMR opsøger lægerne, klager de som regel over stivhed, smerter og ømhed i musklerne i bl.a. skuldre, overarme, hofter og lår. Alligevel var det tidligere den fremherskende opfattelse, at sygdomsmekanismerne ved PMR udelukkende foregår i sener, slimsække og led – og at det er herfra, symptomerne forplanter sig til musklerne. To forskere fra Rigshospitalet, professor Henrik Galbo og cand. scient. (humanbiologi), ph.d. Frederik Kreiner, havde undret sig over dette forhold. Derfor begyndte de for seks år siden at forske i forskellige forhold vedrørende PMR – herunder om der i virkeligheden er tale om en muskelsygdom. De to forskeres hypotese var, at PMR primært eller i hvert fald delvist måtte stamme fra selve muskelvævet. Derfor valgte de at fokusere på musklerne i et forskningsprojekt, hvor også cand. scient., ph.d. Henning Langberg fra Bispebjerg Hospital deltog. Gigtforeningen ydede økonomisk støtte til projektet.

Professor Henrik Galbo  Cand.scient. Frederik Kreiner

Studiets formål
På Gigtforeningens forskningsseminar forklarede Henrik Galbo, at det var tidskrævende at finde tilstrækkeligt med patienter til studiet, fordi PMR primært behandles af praktiserende læger. Det lykkedes dog at samle 20 nydiagnosticerede patienter med sygdommen samt en kontrolgruppe på 20 raske personer.

Ved hjælp af en teknik kaldet mikrodialyse var det muligt at fastslå mængden af stoffer, der befandt sig inde i musklerne i den interstitielle væske hos de 40 personer. I studiet fokuserede forskerne på de såkaldte pro-inflammatoriske cytokiner, som er en gruppe signalstoffer, der fremmer betændelsestilstande.

Tydelige resultater
Undersøgelserne viste, at der – når man sammenlignede patienterne med kontrolgruppen – var en meget markant højere forekomst af forskellige pro-inflammatoriske cytokiner i den interstitielle væske hos PMR-patienterne. Hos patienterne var koncentrationen af de fleste cytokiner samtidig højere i musklerne end i blodet.

Den gængse behandling af PMR består i, at patienterne får binyrebarkhormon-lignende medicin (f.eks. prednisolon). Denne behandling fik patienterne og kontrolgruppen i 14 dage, hvorefter Galbo og Kreiner igen undersøgte forekomsten af de pro-inflammatoriske cytokiner i musklerne.

Resultaterne var tydelige: Hos næsten alle patienter blev mængden af de fleste cytokiner i både musklernes interstitielle væske og i blodet normaliseret efter de 14 dages behandling. Dermed var mængderne nået ned på omtrent samme niveau som hos kontrolgruppen.

Overordnet set må man formode, at de målte cytokiner – med de forhøjede forekomster før behandlingen internt i musklerne – spiller en væsentlig rolle for de karakteristiske muskelsymptomer ved PMR, konkluderer Henrik Galbo og Frederik Kreiner.

Eftersom cytokiner kan påvises i musklerne, hvor de formentlig fremkalder betændelse og smerter, er det sandsynliggjort, at PMR ikke udelukkende er en sygdom, der udspiller sig i leddene, men en muskelsygdom – sygdommens mekanismer udspiller sig også i de påvirkede muskler. Galbo og Kreiner har i et efterfølgende studie fokuseret på smertestimulerende substanser i stedet for på cytokinerne. Dette studie underbygger konklusionen om, at PMR også er en muskelsygdom.

Se Henrik Galbo og Frederik Kreiners præsentation (pdf)

FAKTA om PMR
Polymyalgia Reumatica (PMR) – også kaldet muskelgigt – er en meget almindelig gigtsygdom, som rammer mennesker over 50 år – kvinder oftere end mænd. Patienterne klager over smertende, ømme og stive muskler i overarme, lår, nakke og lænd. Dertil kommer almensymptomer som træthed og manglende appetit. Nogle har mild feber.

Ufrivilligt vægttab, aftagende energi og svækkelse af musklerne følger ofte med sygdommen. I nogle tilfælde kan PMR være så invaliderende, at man får sværere ved at komme ud af sengen, tage tøj på og i det hele taget føre et normalt liv.

Patienter med PMR behandles med binyrebarkhormon-lignende medicin (f.eks. prednisolon). Denne behandling har en god effekt, som indtræder hurtigt efter behandlingens start, og de fleste bliver stort set symptomfri efter få dages behandling.

Bagsiden af medaljen er, at binyrebarkhormon har bivirkninger – især ved længerevarende brug, hvilket ved PMR ofte er nødvendigt for at undgå tilbagefald. Efter individuel vurdering kan behandlingen med binyrebarkhormon suppleres med lægemidlet methotrexat, som kendes fra behandling af bl.a. leddegigt. Hvis bivirkningerne tolereres, har PMR en god prognose.

Hårdt ramte leddegigtpatienter kan behandles med biologiske lægemidler som f.eks. Enbrel. Henrik Galbo og Frederik Kreiner har, som beskrevet ovenfor, gennemført et studie af brugen af Enbrel ved PMR.

Oplæg af professor Henrik Galbo og cand.scient. Frederik Kreiner, begge fra Reumatologisk klinik, Rigshospitalet Det velkendte biologiske lægemiddel, som er effektivt mod flere gigtlidelser, har været afprøvet som behandling af Polymyalgia Reumatica (PMR), også kaldet muskelgigt Biologiske gigtmidler er kostbare og ordineres kun på reumatologiske hospitalsafdelinger. Til gengæld er de ofte meget virkningsfulde. Hvis en behandling af f.eks. leddegigt med traditionelle gigtmidler ikke har opnået tilstrækkelig effekt inden for f.eks. et halvt år, kan lægen vælge at inddrage et biologisk lægemiddel i behandlingen. Det biologiske lægemiddel eternacept – der markedsføres under navnet Enbrel – har givet gode resultater i behandlingen af både leddegigt og andre kroniske inflammatoriske reumatiske lidelser. Enbrel tilhører gruppen af biologiske lægemidler, der hæmmer stoffet tumor necrosis faktor (TNF) alfa. Ved leddegigt handler det bl.a. om at bekæmpe TNF-alfa. TNF-alfa-proteinet tilhører gruppen af signalstoffer kaldet cytokiner, der normalt fungerer som en nyttig del af kroppens immunforsvar. Personer med leddegigt har imidlertid et stærkt forøget antal TNF-alfa-proteiner i de betændte led – og her har TNF-alfa en negativ effekt, fordi de fremmer den betændelsesproces, der er med til at ødelægge leddene. TNF-alfa skal hæmmes Et biologisk lægemiddel kendetegnes ved, at det er rettet mod de af kroppens egne stoffer, som medvirker til at fremkalde sygdommen. Fælles for TNF-alfa-hæmmerne er, at de specifikt neutraliserer TNF-alfa ved at sætte sig på proteinet, som så ikke kan aktivere betændelsescellerne.

Professor Henrik Galbo  Cand.scient. Frederik Kreiner

Patienter med PMR behandles i almindelighed med binyrebarkhormon-lignende medicin (f.eks. prednisolon). Medicinen kan have en del velkendte bivirkninger, når behandlingen strækker sig over længere tid.

Et studie fra 1990’erne har vist, at cirka 2/3 af de patienter med PMR, som behandles med prednisolon i en lang periode, pådrager sig mindst én alvorlig bivirkning. Derfor ville det være interessant at finde andre mulige behandlingsformer – og det var én af grundene til, at de to forskere på Rigshospitalet, professor Henrik Galbo og cand. scient. (humanbiologi), ph.d. Frederik Kreiner, ønskede at afprøve Enbrel som middel mod PMR.

Første projekt af sin art
Hos patienter med kronisk leddegigt er TNF-alfa markant forhøjet i blodet og ledvæsken. Når disse patienter behandles med Enbrel, oplever de ofte en markant forbedring af deres tilstand.

Til trods for, at hyppigheden af PMR er højere end hyppigheden af kronisk leddegigt hos ældre mennesker, er den tilgængelige viden om PMR langt mindre. Tidligere gennemførte studier havde ikke entydigt vist, om TNF-alfa-hæmmere kunne være gavnlige ved behandling af PMR. Når Galbo og Kreiner ønskede at afprøve Enbrel som mulig behandling af PRM, skyldtes det bl.a., at både de og andre grupper havde fundet forhøjede blodkoncentrationer af TNF-alfa hos patienter med PMR. Samtidig ville afprøvningen hjælpe med til at belyse, om TNF-alfa spiller en afgørende rolle i de sygdomsmekanismer, der udløser PMR.

Galbo og Kreiner fik med økonomisk støtte fra bl.a. Gigtforeningen igangsat den første randomiserede, placebokontrollerede og dobbeltblindede lægemiddelafprøvning af Enbrel ved PMR.

40 personer indgik i studiet:

• 10 nydiagnosticerede patienter og 10 kontrolpersoner fik behandling med Enbrel.
• 10 nydiagnosticerede patienter og 10 kontrolpersoner fik behandling med placebo.

Samtlige deltagere blev undersøgt både klinisk og ved hjælp af blodprøver såvel før som efter behandling. Resultaterne viste, at der var en statistisk signifikant, men beskeden effekt på den samlede sygdoms-score ved at behandle patienterne med Enbrel.

Effekten dækkede over, at lægen kunne konstatere en beskeden bedring af patienternes skulderfunktion. Samtidig faldt indholdet i blodet af forskellige sygdomsmarkører (bl.a. sænkningen). Men patienterne kunne overordnet set ikke selv mærke bedringen. Hos de patienter, der fik placebo-medicin, var faldet i sygdoms-scoren langt mindre og ikke statistisk signifikant. Kontrolpersonernes sygdoms-score var som forventet nul både før og efter behandlingen.

Henrik Galbos og Frederik Kreiners konklusion er klar: Enbrel svækker sygdomsaktiviteten ved ubehandlet PMR. Effekten er dog beskeden. Derfor udgør Enbrel desværre ikke et reelt alternativ til den gængse medicinske behandling med prednisolon (binyrebarkhormon).

Prednisolon er stadig det bedste behandlingstilbud ved PMR, og kun i tilfælde hvor denne behandling enten ikke er effektiv eller er forbundet med uoverkommelige bivirkninger, kan man overveje at benytte Enbrel. Studiet er også med til at afkræfte teorien om, at TNF-alfa spiller en central rolle ved udviklingen af PMR.

FAKTA om TNF-alfa-hæmmere
Det fælles kendetegn for TNF-alfa-hæmmerne er, at de specifikt neutraliserer det betændelsesfremmende signalstof TNF-alfa ved at sætte sig på stoffet, som så ikke kan aktivere betændelsescellerne. På det danske marked findes tre TNF-alfa-hæmmere: etanercept (Enbrel), infliximab (Remicade) og adalimumab (Humira).

Se Henrik Galbo og Frederik Kreiners præsentation (pdf)