Wegeners Granulomatose

Wegeners Granulomatose (WG) er en sjælden sygdom. I Danmark ser vi omkring 40 - 50 nye tilfælde hvert år. Sygdommen kan opstå i en hvilken som helst alder, og den rammer mænd og kvinder lige hyppigt.

Wegeners Granulomatose er ikke smitsom og heller ikke arvelig.

De tidligste symptomer på WG vil i mange tilfælde også kunne gælde for andre sygdomme. Man vil ofte befinde sig i en influenzalignende tilstand med symptomer som led- og muskelsmerter, kraftesløshed, træthed og feber. Derudover vil de fleste mennesker med WG opleve symptomer fra de øvre luftveje (næsen og bihulerne).

De øvre luftveje: næsen og bihulerne
Symptomerne fra de øvre luftveje omfatter smerter over næsen og bihulerne  samt tiltagende næseflod. Der er ofte tale om en forkølelseslignende tilstand, som i mange tilfælde efterhånden ændrer sig til en blandet gullig betændelse i næseflåddet samt skorper og blod. Det er typisk for WG, at symptomerne i næsen og bihulerne ikke reagerer på almindelig behandling med antibiotika.

Betændelse
Grunden til næseflåddet er betændelse i næsen eller bihulerne. Betændelsen kan give sår, som kan være så voldsomme, at brusken i næseskillevæggen bliver ødelagt. Det kan give et hul i næsens skillevæg.

Betændelsen kan få næseryggen til at falde sammen ("saddelnæse"), og tilstopningen af røret mellem svælget og mellemøret ("det eustakiske rør") kan give kroniske problemer i mellemøret samt nedsat hørelse. På sigt kan betændelsen i næsen og bihulerne også medføre skorpedannelse, ildelugtende sekret og smerter. Endelig kan en eventuel forsnævring og luftrøret lige under struben medføre ændring af stemmen, hæshed, åndenød eller hoste.

Lungerne
Wegeners Granulomatose vil i de fleste tilfælde angribe lungerne. Det fører ikke altid symptomer med sig, men ofte vil man opleve hoste, blodigt opspyt, åndenød eller smerter i brystet.

Nyrerne
I mere end 75% af sygdomstilfældene vil nyrerne blive påvirket, men det vil normalt ikke føre nogle mærkbare symptomer med sig. Mennesker med WG kan dog opleve alt fra en meget mild nyrepåvirkning til hastig udvikling af nyresvigt. Hvis det opdages i tide (ved hjælp af blodprøver, urinprøver eller nyrebiopsi), kan man starte på den korrekte behandling, og dermed kan man undgå varig skade på nyrerne.

Muskler, led og knogler
2/3 af mennesker med Wegeners Granulomatose vil opleve smerter i muskler og led - og i enkelte tilfælde hævede led. Selvom ledsmerterne kan være meget ubehagelige, fører de ikke til varig skade eller deformitet af leddene.

Øjnene
Når man har WG, kan man få problemer med øjnene - ligesom det er tilfældet ved flere andre bindevævssygdomme. Det hyppigste problem er en irritations- og tørhedsfornemmelse i øjnene. Den egentlige årsag til disse gener kender vi ikke helt, men det drejer sig formentlig om en påvirkning af slimhinden. Symptomerne kan veksle fra dag til dag.

Tåreflåd
Et andet hyppigt problem med øjnene er tåreflåd. Dette skyldes for det meste, at tårekanalen er ødelagt eller tilstoppet ved indløbet i næsen.  Det er meget vanskeligt at gøre noget ved tåreflåd i forbindelse med WG.

Røde øjne
WG kan også give røde øjne, som normalt følger en egentlig betændelse, der for det meste opstår i selve slimhinden eller i vævet lige under.

Betændelse i øjets senehinde
Hvis betændelsen sidder i selve senehinden, hvilket er et sjældent fænomen, er det en alvorlig tilstand, som skal kontrolleres og behandles af en øjenlæge.

Betændelse i regnbuehinden
Wegeners Granulomatose kan også give betændelse  i regnbuehinden (irit) eller i hornhinden. Her vil rødmen overvejende sidde lige uden for det farvede, og man vil ofte have smerter i øjnene.

Øjets bageste væg eller synsnerven
Endelig kan betændelsen sætte sig i, hvad der svarer til øjets bageste væg eller synsnerven. Det kan give  risiko for nedsat syn.

Derudover kan der opstå knuder (granulomer) i øjenhulen. Disse kan have bredt sig ind i øjenhulen fra næsen.  En betændelsesreaktion i bihulerne kan også brede sig ind i øjenhulen. Her vil øjet blive presset frem, og man kan risikere at få  dobbeltsyn. Dette kræver øjeblikkelig intensiv behandling.

Huden
Næsten halvdelen af mennesker med WG udvikler forandringer i huden. Det viser sig som små røde eller violette hævede pletter eller blærelignende forandringer, såsom sår eller småknuder. De kan give smerter.

Nervesystemet
WG kan påvirke nervesystemet i form af hørenedsættelse, ansigtslammelse, føleforstyrrelser (balance- og styringsproblemer) samt koncentrations- og hukommelsesbesvær.

Andre symptomer
I starten kan man risikere sårdannelse i mundhulen eller blødende tandkød. Kæbespytkirtlerne kan også hæve på grund af betændelse. Enkelte mennesker med WG får problemer med maven i form af mavesmerter og blod i afføringen. Man vil også kunne opleve feber og nattesved. Det kan imidlertid også være tegn på betændelse med bakterier eller virus, hvilket er et hyppigt fænomen for mennesker med WG  - især  i de øvre luftveje.

For at kunne behandle mennesker med WG mest effektivt, skal diagnosen stilles tidligt i forløbet. Der indgår flere elementer i diagnosticeringen:

Blodprøver
Blodprøver alene kan ikke bruges til at stille diagnosen, men de kan bruges til at udelukke andre sygdomme og til at bestemme, hvilke organer, der eventuelt er angrebet af sygdommen. Desuden kan blodprøverne være med til at understøtte diagnosen, hvis man sammenholder dem med andre tests og med selve det individuelle sygdomsforløb.

ANCA-testen
Den eneste test, der er nogenlunde specifik, hedder ANCA eller Pr3-ANCA. "c-ANCA" er et antistof, som måles i blodet. (Antistoffet er rettet mod enzymet "proteinase-3, eller Pr3, i en bestemt type hvide blodlegemer.)

c-ANCA kan være negativ ved Wegeners Granulomatose, men den er oftest positiv og afspejler sygdomsaktivitet. c-ANCA kan desuden være positiv ved en række andre sygdomme. Det med betyder, at man ikke alene kan bruge blodprøven c-ANCA til at stille diagnosen Wegeners Granulomatose. Resultatet af testen skal derfor sammenholdes med det kliniske billede og/eller biopsifund.

Blodprøver og nyrefunktion
Nyrefunktionen kan vurderes ud fra blodprøver (creatinin og urinstof). Hvis nyrerne er blevet angrebet, vil man i de tidligste stadier kunne påvise mikroskopiske mængder protein i urinen og senere også røde blodlegemer ved mikroskopi af urinen.

De almindelige blodprøver er dog ikke specifikke, da de kun kan  bruges til at påvise, om der er tale om en betændelsessygdom (lavt antal røde blodlegemer, forhøjet antal hvide blodlegemer og blodplader, forhøjet sænkningsreaktion og CRP), men ikke hvilken slags betændelse, det drejer sig om.

Røntgenundersøgelser
Røntgenundersøgelser kan være en hjælp, når man skal diagnosticere WG. Mennesker med symptomer på WG i lungerne vil næsten altid have abnorme fund ved røntgenundersøgelserne. Symptomerne viser sig som vat-lignende infiltrater, større eller mindre pletter eller hulrum (kaviteter eller kaverner), der kan være delvist fyldt med væske.

Når man skal røntgenundersøge  bihulerne, foregår det ved hjælp af en MR-skanning eller en CT-skanning. Ved disse skanninger kan man påvise fortykkelse af slimhinden, betændelse i bihulerne samt ødelæggelse af knogle og brusk.

Biopsi
Biopsi er den eneste sikre måde at stille diagnosen WG på. Man vil tage biopsierne fra det sted, hvor sygdommen er mest aktiv, såsom næseslimhinden, lungerne eller nyrerne.

Prøven (biopsien)  bliver herefter undersøgt i et mikroskop for at fastslå tilstedeværelsen af knuder (granulomer) og betændelse i blodkarrene (vaskulitis). Er de begge til stede, kan man med sikkerhed stille diagnosen Wegeners Granulomatose.

Desværre er det svært at se knuderne (granulomerne) i nyrerne, ligesom mange biopsier ikke kan vise knuder og betændelse i blodkarrene på én og samme gang. Derfor kan en positiv ANCA test  være til stor hjælp.

Øjnene
Det hyppigste problem med irritations- og tørhedsfornemmelse i øjnene kan veksle fra dag til dag, og dét, der hjælper bedst, er slimholdige dråber.

Røde øjne
Hvis man er generet af de røde øjne, kan man afhjælpe det med dråber, der indeholder binyrebarkhormon (kortvarige behandlinger).

Betændelse i øjets senehinde
Her kan binyrebarkhormon komme på tale som en længerevarende behandling, men det bedste vil sandsynligvis være en kombination med gigtbetændelses-dæmpende medicin (immunosuppressiv behandling). Det kan f.eks. være med Cyklofosfamid eller Ciclosporin. Der er beskrevet god effekt i nogle tilfælde med Ciclosporin-øjendråber.

Betændelse i regnbuehinden
Behandlingen afhænger af situationen, men både antibiotika og binyrebarkhormon kan komme på tale.

Øjets bageste væg eller synsnerven
Behandlingen vil foregå med immunosuppression (cellegiftpræparater, som hæmmer immunsystemets celler).

Wegeners Granulomatose kan være en alvorlig sygdom, men med den rette behandling er prognosen rigtig god for de fleste patienter. Det er vigtigt, at det er specialister, der tager sig af behandlingen, da den medicinske behandling kræver specialviden. Der kan være behov for forskellige specialister: øre-, næse- og halslæge samt  gigtlæge, nyrelæge, øjenlæge m.m.

WG kan på kort tid medføre skader på luftveje, lunger, nyrer og nervesystem, og derfor er en kraftig medicinsk behandling nødvendig. Man ved på nuværende tidspunkt ikke så meget om langtidsudsigterne for sygdommen eller konsekvenserne af behandlingen, da man først for nylig er begyndt at give en meget kraftig behandling.

WG kan trods de gode behandlingsmuligheder være meget generende, og i nogle tilfælde kan sygdommen være invaliderende. I få tilfælde kan WG være uhelbredelig og dødelig. Mange patienter oplever dog, at sygdommen forbliver i ro - også efter behandlingen er ophørt. Andre har gentagne udbrud af sygdommen.

Standardbehandlingen
Standardbehandlingen er i de fleste tilfælde en kombination af binyrebarkhormon (Prednisolon), som reducerer inflammationen (betændelsen), og et immunregulerende/hæmmende stof, såsom Carloxan eller Sendoxan (handelsnavne for stoffet cyclofosfamid). Imurel og Methotrexat (MTX) er også immunregulerende stoffer, der bruges i behandlingen.

Hvis nyrerne er blevet påvirkede, kan der blive tale om udskiftning af blodplasma (plasmaferese) og/eller dialyse (rensning af blodet gennem en kunstig nyre). Der kan også blive tale om lokalbehandling i næse, ører, øjne, hud m.m.

Binyrebarkhormon: Prednisolon
Prednisolon er det mest anvendte binyrebarkhormon. Det svarer til hydrokortison, som er det naturlige binyrebarkhormon, der produceres i kroppen. Prednisolon kan i starten gives i en blodåre (som drop) eller som tabletter. Tabletterne tages som regel som en enkeltdosis om morgenen. Når sygdommen aftager, kan lægen gradvist trappe Prednisolondosis ned - som regel over en periode på mange måneder.

Når man tager Prednisolon, stopper kroppens naturlige produktion af hydrokortison, og reducerer man Prednisolondosis gradvist, vil kroppens naturlige produktion efterhånden genoptages. Det er meget vigtigt, at man aldrig holder op med at tage Prednisolon pludseligt, da det er et livsvigtigt hormon for kroppen, som ikke hurtigt nok kan producere de mængder, der er behov for.

Bivirkninger
Bivirkningerne ved Prednisolon omfatter vægtøgning, "moonface" (rund ansigtsform), afkalkning af knoglerne, sukkersyge samt humørændringer. Desuden kan medicinen sløre symptomerne, hvis man har en infektion i kroppen.

Cyclofosfamid
Cyclofosfamid (Carloxan eller Sendoxan) er et immunhæmmende stof, der bruges i vid udstrækning. Det kan gives som pulsbehandling i en blodåre (intravenøst drop) cirka hver fjerde uge, men det kan også tages som tabletter (dagligt).

Det er vigtigt, at man får rigeligt med væske, når man er i behandling med cyclofosfamid for at undgå påvirkning af blæren. Man skal tage cyclofosfamid i et helt år efter, at sygdommen er faldet til ro ("gået i remission").

Bivirkninger
Cyclofosfamid er et kraftigt virkende middel, og man har derfor stor risiko for bivirkninger. 

Det kan være kvalme og evt. opkastninger - især i starten. Stoffet kan give knoglemarvsdepression, hvilket giver lav blodprocent og mangel på hvide blodlegemer og blodplader, sterilitet, hårtab og blæreblødning.

Der er risiko for at få fosterskader. Derfor er det uforsvarligt at planlægge en eventuel graviditet, så længe man er i behandling. Amning er heller ikke tilrådeligt.

På lang sigt er der en beskeden risiko for svulster i lymfeknuder og blæreslimhinde, når man er i behandling med cyclofosfamid. Derudover kan man også risikere at blive steril. For mænds vedkommende er der mulighed for at få frosset sæd ned i sædbanken, inden man påbegynder behandlingen.

Grunden til, at man giver et så kraftigt middel til mennesker med WG, er, at sygdommen kan få alvorlige konsekvenser, hvis den ikke bringes i ro.

Imurel
Imurel er et andet immunhæmmende stof. Virkningerne er de samme som ved cyclofosfamid, men generelt bruges Imurel i faser med forholdsvis beskeden sygdomsaktivitet med henblik på at fastholde en allerede opnået fremgang.

Bivirkningerne er de samme som ved cyclofosfamid, men de er mindre udtalte. De mest almindelige bivirkninger er kvalme og opkastning, diarré og appetitløshed - specielt i starten. Disse bivirkninger kan også opstå ved behandling med cyclofosfamid, men med Imurel kan de mindskes ved at tage tabletterne lige efter et måltid, eller før man sover.

Methotrexat (MTX)
MTX er også et immunhæmmende stof, der bruges i behandlingen af WG. MTX tages som tabletter én gang om ugen.

Ud over de allerede nævnte virkninger/bivirkninger ved cyclofosfamid og Imurel vil MTX belaste leveren, og denne belastning øges ved indtagelse af alkohol. Man bør derfor begrænse alkohol-indtag når man er i behandling med MTX og rådføre sig med den behandlende læge herom. Trods belastningen af leveren er det i nogle tilfælde hensigtsmæssigt at anvende MTX.

Andre behandlinger
Andre behandlinger kan være nødvendige alt efter symptomer. Igen er det en opgave for specialister.

Hold øje med udviklingen
De nævnte præparater er alle stærke stoffer, der undertrykker immunforsvaret. Selv om præparaterne er gode elementer i behandlingen af WG, skal man være opmærksom på, at de kan have alvorlige bivirkninger. Da stofferne hæmmer immunforsvaret, kan de forstyrre kroppens modstand mod infektioner. Det er vigtigt, at man tager kontakt til lægen, hvis der er symptomer på infektion og især ved feber.

Genopblussen af sygdommen
Over halvdelen af mennesker med WG oplever, at sygdommen blusser op igen (relaps). Det sker oftest inden for to år efter, at man er holdt op med at tage medicin, men det kan i princippet ske på hvilket som helst tidspunkt - både under og efter behandlingen.

Derfor er det meget vigtigt, at man bliver kontrolleret jævnligt hos lægen både under og efter behandlingen. Hvis sygdommen blusser op igen, vil man genoptage eller øge den oprindelige behandling.

Hold øje med kroppens signaler
Når behandlingen af WG er sat i værk, kontrolleres forløbet ved hjælp af blodprøver og eventuelt urinprøver. Samtidig er det meget vigtigt, at man som patient selv er opmærksom på kroppens signaler, da en eventuel forværring i sygdommen ikke altid kan afsløres ved hjælp af blodprøverne. Der kan komme tilbagefald, selvom man er under behandling og tilsyn af læger.

Vær især opmærksom på:

• Feber
• Ledsmerter
• Hovedpine
• Synsforstyrrelser
• Åndedrætsbesvær

Tilbagefald sker oftest efter, at man har indledt en nedtrapning af Prednisolon. Det er derfor vigtigt, at man kontakter den behandlende læge omgående, hvis nogen af de ovennævnte symptomer viser sig.